診療記録（カルテ）等の開示を希望される方へ

当院では診療記録（カルテ）等の開示について、院内規定に基づき診療録管理委員会にて審査を行ったのちに実施しています。
ご希望の方は所定の手続きが必要になります。

開示できる診療情報　

診療録（カルテ）、処方箋、看護記録、検査結果、画像データなど。
ただし、他の医療機関で作成された診療情報提供書など、第三者が作成した文書及び第三者から得た情報は対象外になります。

開示できる方

原則として、患者様ご本人です。
場合により代理人にも開示いたしますので、以下の場合はご相談下さい。

• 患者様ご本人が自身で判断できない、または申請手続きができない状態
• 患者様ご本人が未成年であることや死亡している場合

開示できない場合

1. 第三者の利益を害するおそれがあるとき
2. 患者様ご本人の心身の状況を著しく損なうおそれがあるとき
3. 開示申請者を身分証明できないとき
4. 対象となる診療情報の中に第三者の個人情報が含まれており、かつ、その開示について当該第三者からの了解が得られないとき
5. 患者様ご本人が生前または治療中において不開示の意思を表明しているとき
6. その他診療情報の開示が適当でないと診療録管理委員会で決定したとき

開示手続きに必要な書類など

開示に当たっては以下のものが必要となります。

1. 当院所定の「診療情報提供・診療記録開示申請書」※下記からダウンロード可能です
2. 開示申請者の身分証明書
3. 開示申請者が患者様ご本人以外の場合は、患者様ご本人との関係を証明するもの（戸籍謄本、住民票など）

開示の手順

開示申請を希望される方は必要な書類などを準備の上、当院窓口にお越し下さい。
申請日より14日前後のお時間をいただきます。
開示の準備ができましたら申請書にご記入いただいた電話番号へ連絡いたします。
当院窓口でお渡しいたします。

費用

診療記録の開示に要する費用は実費負担となります。

項目	単位	金額（税込）
医師面談料金	30分	5,500円
事務取扱手数料	1件	5,500円
診療録等の複写料金（白黒）	1枚	11円
診療録等の複写料金（カラー）	1枚	55円
CD-ROM	1枚	1,100円

問い合わせ先

診療記録（カルテ）などの開示について、ご不明な点がありましたら下記へご連絡ください。